Objednávkový formulár
Objednávkový formulár
Objednávkový formulár
Podľa vyhlášky č. 21/2012 Z .z. Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky, ktorou sa ustanovujú podrobnosti o internetovom výdaji liekov alebo zdravotníckych pomôcok,
o spôsobe zverejnenia informácie o internetovom výdaji, o spôsobe balenia zásielky a jej
prepravy a o spôsobe reklamácie
Držiteľ povolenia
|
Meno a priezvisko/obchodné meno, právna forma
|
Pharmacy 4U, s.r.o. |
|
Adresa bydliska/sídla |
Podzáhradná 349/20, 93005 Gabčíkovo
|
|
Identifikačné číslo |
44 685 599 |
|
Daňové identifikačné číslo |
2022805015 |
|
Identifikačné číslo pre daň z pridanej hodnoty |
SK2022805015 |
|
Druh a rozsah zaobchádzania s liekmi a so zdravotníckymi pomôckami
|
Poskytovanie lekárenskej starostlivosti vo verejnej lekárni vrátane individuálnej prípravy liekov |
|
Názov lekárne |
Pharmacy 4U |
|
Adresa umiestnenia lekárne |
Haanova 7, 85101 Bratislava |
|
Deň začatia činnosti lekárne |
19.12.2009 |
|
Číslo povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti vo verejnej lekárni |
108885/-2009-HF/2 107683/-2010-HF/2 Zt )H- Vt1ZtZgLt1L |
|
Deň nadobudnutia právoplatnosti povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti vo verejnej lekárni |
18.12.2009 14.12.2010 |
|
Meno a priezvisko odborného zástupcu |
PharmDr. Evelin Karim Aziz, MPH |
|
Kód poskytovateľa lekárenskej starostlivosti |
P96222160301 |
|
Číslo povolenia na zaobchádzanie s omamnými a psychotropnými látkami
|
a-OPL-415/09 a-OPL-461/10 |
|
Deň nadobudnutia právoplatnosti povolenia na zaobchádzanie s omamnými a psychotropnými látkami |
18.12.2009 23.12.2010 |
|
Meno a priezvisko odborného zástupcu na zaobchádzanie s omamnými a psychotropnými látkami |
PharmDr. Evelin Karim Aziz, MPH |
|
Číslo povolenia na zaobchádzanie s určenými látkami |
ZAO-UL-217/2009SK-zmena 2010 SK |
|
Deň nadobudnutia právoplatnosti povolenia na zaobchádzanie s určenými látkami |
18.12.2009 15.12.2010 |
|
Meno a priezvisko zodpovedného zástupcu na zaobchádzanie s určenými látkami |
PharmDr. Evelin Karim Aziz, MPH |
|
Telefónny kontakt do lekárne |
02/20715304 |
|
E-mailový kontakt do lekárne |
pharmacy4u@pharmacy4u.sk |
Objednávateľ:
1. názov alebo obchodné meno, sídlo, právnu formu a identifikačné číslo, ak je objednávateľom právnická osoba, alebo meno a priezvisko a adresu bydliska, ak je objednávateľom fyzická osoba
2. elektronickú adresu objednávateľa
3. telefónne číslo objednávateľa
Odberateľ, ak sa nezhodujú s údajmi o objednávateľovi:
1. názov alebo obchodné meno, sídlo, právnu formu a identifikačné číslo, ak je objednávateľom právnická osoba, alebo meno a priezvisko a adresu bydliska, ak je objednávateľom fyzická osoba,
2. elektronickú adresu odberateľa
3. telefónne číslo odberateľa
Objednávaný liek alebo zdravotnícka pomôcka
1. názov lieku alebo zdravotníckej pomôcky
2. liekovú formu, ak ide o liek
3. množstvo liečiva v jednej dávke lieku, ak ide o liek
4. veľkosť balenia lieku alebo zdravotníckej pomôcky
5. počet balení
